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初診(通院歴なし) 再初診(通院歴あり)
■お名前 
■Email(半角) 
■電話番号(半角) 
■年齢
■住所
■治療希望内容 
(例:歯が痛い・歯を白くしたいなど。詳細は備考欄をお使い下さい。)
診療時間・休診日を確認の上、ご希望の日時を入力して下さい。
■第一希望日時  (例:20131101)  
■第二希望日時 (例:20131101)  
■第三希望日時 (例:20131101)  
・上記ご要望の日時を、当院で確認した後、 E-mailにてご連絡差し上げます。
・時間帯のご要望が上記で示せない場合は、下の備考欄にご記入ください。
・1日以上のゆとりをもってご送信ください

携帯よりご予約して頂いたお客様で、ご返信が出来ない事が多くなっております。ヨコハマデンタルクリニックからのメール(@dent-yokohama.com)を受信出来るようドメイン設定お願い致します
・ご返信は順番にお返ししておりますが、返信のない場合はお手数ですが、お電話でのご確認お願い致します。
■その他・備考